Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP)

Klinische Symptomatik der Hüft-Arthrose und Ihre invasiven und nicht-invasiven Therapiemöglichkeiten

Herzlich Willkommen zu einer neuen Podcastfolge von Klinisch Relevant. Heute sprechen wir mit PD. Dr. med. Mustafa Citak über die typischen Symptome einer Coxarthrose und der daraus möglicherweise resultierenden Hüft-TEP. Es wird dabei unter anderem um die verschiedenen Prothesenarten, Zugangswege und möglichen postoperativen Komplikationen gehen.

Symptome einer Coxarthrose

  • Schmerzen: Äußern sich je nach Stadium zunächst mit einem Anlaufschmerz nach längerem Sitzen. Im Verlauf kommen Belastungsschmerzen, Ruheschmerzen und Nachtschmerzen hinzu. Der Schmerz macht sich in der Leiste oder im Gesäß bemerkbar, kann aber auch bis in das Knie ausstrahlen.
  • Bewegungseinschränkungen: Einschränkungen bei Dreh- und Spreizbewegungen
  • Hinkendes Gangbild
  • Beinverkürzung

Diagnostik

– Anamnese

  • Klinische Untersuchung
  • Radiologische Untersuchung: Röntgen als Beckenübersichtsaufnahme und als axiale Aufnahme. Im Röntgen wird auf die typischen Arthrosezeichen und weiteren Zeichen geachtet:
    o Gelenkspaltverschmälerung
    o Subchondrale Geröllzysten
    o Osteophyten
    o Subchondrale Sklerose
    o Weitere Zeichen: z.B Gelenkkopfnekrosen in fortgeschrittenen Stadien
  • Schnittbildgebung: Vor allem wenn die Coxarthose als Ursache der Beschwerden unwahrscheinlich ist, z.B. bei jungen Patienten, wird eine MRT durchgeführt.
  • Kriterien für eine OP:
    o Ausmaß der Beschwerden und hoher Leidensdruck der Patienten trotz konservativer Therapie
    o Einschränkungen im Alltag
    o Hohe Schmerzen
  • Kriterien für eine konservative Therapie:
    o Initialstadium (z.B. Beschwerden seit wenigen Wochen)
    o Risikofaktoren minimieren: Übergewicht reduzieren, Schuhwerk anpassen (Schuhe mit weichen Sohlen)
    o Physiotherapeutische Maßnahmen
    o Infiltrationstherapien: Hyaluronsäure (allerdings nur im Anfangsstadium)
    o Schmerztherapie zum Hinauszögern der OP: NSAR (Ibuprofen usw.)

Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP)

  • Fixierung: Zementiert, unzementiert, Hybrid-Fixierung mit zementiertem Schaft und unzementierter Pfanne
    o Frauen: Häufig Hybrid-Variante aufgrund der geringeren Knochenqualität bei Frauen >70 Jahre. Bei ca. 1% der Frauen ist die zusätzliche Einzementierung der Pfanne notwendig.
    o Männer: Männer über 75 Jahre bekommen ebenfalls eine Hybrid-Fixierung.
    o Bei allen anderen Patienten würde man, vorausgesetzt es liegt keine Osteoporose vor, eine zementfreie Fixierung anstreben.
  • Gleitpaarungen (Kontaktflächen Gelenkkopf und -pfanne)
    o Polyethylen- Keramik-Gleitpaarung: Polyethylen-Inlay der Pfanne und Keramikkopf
    o Polyethylen-Metall-Gleitpaarung: Patienten >80 Jahre
    o Keramik-Keramik-Gleitpaarung: Eher bei jüngeren Patienten. Wird seltener genutzt, da es zu Keramikbrüchen kommen kann und diese nur schwer zu beseitigen sind. Außerdem kann es bei Keramik-Keramik-Gleitpaarungen eine Geräuschentwicklung (Quietschen) beim Gehen geben. Letztlich müsste in diesem Fall eine Revisions-OP stattfinden, um das Keramik- gegen ein Polyethylen-Inlay auszutauschen.

Zugangswege und Dauer einer OP

  • Dorsaler Zugang:
    o Patient in Seitenlage
    o Bogenförmiger Hautschnitt über Trochanter major zum Gesäß.
    o Präparation in die Tiefe durch die Fasern des M. gluteus maximus
    o Innenrotation; Darstellung und Durchtrennung der kurzen Außenrotatoren (werden später refixiert)
    o Eröffnung des Gelenkes
    o Hüftluxation
    o Durchtrennung des Hüftkopfes. Trochanter minor als Orientierungsstruktur.
    o Pfanne darstellen, in aufsteigender Größe die Pfanne fräsen bis die Sklerosierung durchbrochen ist.
    o Mit Probepfanne Passgenauigkeit prüfen und anschließend die gewünschte Pfanne in der richtigen Position einschlagen. Die Pfanne darf nicht zu steil positioniert werden, da das Luxationsrisiko dadurch erheblich steigen würde.
    o Inlay wird in der Pfanne positioniert.
    o Falls Osteophyten vorhanden sind, werden diese entfernt.
    o Präparation des Femurschaftes.
    o Aufsetzen eines Probekopfes und Reposition des Gelenks.
    o Beweglichkeit prüfen und schauen, ob eine Luxation möglich ist und ggf. Korrekturen durchführen.
    o Reluxation und Implantation des gewünschten Schaftes (zementiert oder unzementiert) und Kopfes.
    o Pfanne spülen (es sollten sich auf keinen Fall Zement- oder Knochenrückstände in der Pfanne befinden) und Hüftkopf reponieren.
    o Kapsel fixieren, Hüfte verschließen
  • Bikini-Zugang (ventraler Zugang)
  • Lateraler Zugang
  • Minimal-invasiver-Zugang:
    o Nicht für alle Patienten geeignet. Für kräftige Männer mit ausgeprägter Muskulatur sind kleine Schnitte weniger geeignet, da durch den kleinen Schnitt mehr Druck auf die Haken ausgeübt wird und es zu Traktionsschäden der Nerven kommen kann.
  • OP-Dauer:
    o Zementfrei: 30-45 min
    o Zementiert: 45 – 60 min

Postoperatives Management

  • Erwartungen an einer OP mit dem Patienten kommunizieren
  • Bestimmte Bewegungen müssen nach der OP vermieden werden
    o Z.B. keine Hüftbeugung >90°
    o Nicht die Beine übereinanderschlagen, sich selbst die Socken anziehen oder zu tief sitzen
    o Die Maßnahmen müssen 3 – 6 Monate befolgt werden
  • Patientenschulungen durchführen
  • Reha:
    o Aufnahme 1 Tag prä-OP
    o 4 Tage stationärer Aufenthalt
    o 1. Tag post-OP: Die Patienten dürfen aufstehen und schmerzadaptiert, unter der Zuhilfenahme von zwei Unterarmgehstützen, vollbelasten
    o 2. Tag post-OP: Auf Station mit Physiotherapeuten
    o 3. Tag post-OP: Treppensteigen
    o 4. Tag post-OP: Entlassung nach Hause oder direkt in eine Reha-Klinik (3 Wochen)

Häufige Fehler

  • 98% der Patienten sind mit ihrer Hüft-TEP zufrieden
  • Luxation des Gelenks z.B. aufgrund von Bewegungen die vermieden werden sollen. Bei zweimaligem Vorkommen einer Luxation wird ggf. chirurgisch interveniert, in dem z.B. die Pfanne repositioniert oder ausgetauscht wird.
  • Beinlängendifferenz
  • Periprothetische Infektion (Risiko ca. 1%): Gefürchtete Komplikation, da ein kompletter Wechsel der Prothese notwendig wird.
  • Femoralis- oder Ischiadicusaffektionen treten eher bei minimal-invasiven OPs auf und sind in der Regel Traktionsschäden.

Kontrollfragen

  1. Welche Aussagen sind richtig?
    A) Ob die Prothese zementiert oder unzementiert eingesetzt wird hängt nur von der Klinik ab.
    B) Unzementierte Prothesen werden vor allem bei älteren Patieten >70 J. genutzt.
    C) Polyethylen-Metall-Gleitpaarung können quietschen.
    D) Bei älteren Patienten (Männer: >75J; Frauen: >70J) werden in der Regel Hybrid-Varianten verbaut.
    E) Keramik-Keramik-Gleitpaarungen können quietschen.
  2. Welches sind typische Arthrosezeichen im Röntgen (Mehrfachauswahl):
    A) Gelenkspaltvergrößerung
    B) Osteophyten
    C) Intraartikuläre Flüssigkeit
    D) Subchondrale Sklerose
  3. Welche drei Kriterien spielen für die OP-Entscheidung eine Rolle?
    A) Leidensdruck der Patienten
    B) Ausschließlich Wunsch des Patienten
    C) Einschränkungen im Alltag
    D) Alter: Hüft-TEP nur bei älteren Patienten. Junge werden konservativ behandelt.
    E) Hohe Schmerzen
  4. Postoperatives Management: Welche Aussage/n ist/sind richtig?
    A) Patienten können in der Regel einen Monat postoperativ alle Bewegungen wieder durchführen.
    B) Patienten sollten zwei Wochen post-OP das Hüftgelenk maximal bewegen, um eine Versteifung zu vermeiden.
    C) Patienten sollen 3-6 Monate keine Hüftbeugung >90° durchführen
    D) Alltägliche Bewegungen, wie z.B. Socken anziehen, können nach Entlassung unproblematisch durchgeführt werden.
  5. Zu den Frühzeichen bzw. Spätzeichen einer Coxarthose gehören:
    A) Anlaufschmerzen
    B) Belastungsschmerzen
    C) Bewegungseinschränkungen
    D) Beinverkürzung
    E) Schmerzen im Knie