Diagnose, Klinik und Therapie der NPH

Im heutigen Klinisch Relevant Podcast besprechen wir die Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie des Normaldruckhydrozephalus (normal pressure hydrocephalus, NPH). Außerdem nennen wir euch wichtige Differentialdiagnosen (DD) und zeigen euch, wie ihr diese vom NPH unterscheiden könnt.

Wen betrifft der NPH? Gibt es einen Altergipfel?

Der NPH ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit einem Altersgipfel in der 6. – 8. Lebensdekade. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Aktuelle Untersuchungen führen außerdem zu der Annahme, dass ca. 6% aller achtzig Jährigen von einem NPH betroffen sind.

Welche pathophysiologischen Mechanismen liegen dem NPH zu Grunde?

Grundsätzlich ist zunächst die Klassifikation des NPH nötig:

  • Idiopathisch
  • Sekundär

Die Ursache des idiopathischen NPH ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vollständig aufgeklärt. Eine verbreitete Theorie geht von veränderten hydrodynamischen Verhältnissen in den Liquorräumen bzw. im venösen Blutgefäßsystem aus. Durch eine Arteriosklerose ändert sich die Elastizität und der Druck in den venösen Blutgefäßen. Hierdurch kommt es zu einer gestörten Liquorresorption. Dadurch drückt der nicht resorbierte Liquor gegen die Ventrikelwände und führt zur Liquordiapedese.

Ursachen für einen sekundär auftretenden NPH sind beispielsweise subarachnoidale Blutungen (SAB) oder Schädel-Hirn-Traumata (SHT).

An welchen klinischen Zeichen ist der NPH zu erkennen?

Die wichtigsten klinischen Zeichen werden im Hakim-Trias zusammengefasst:

  • Gangstörung
  • Harninkontinenz
  • Demenz

Für die Diagnosestellung sind zwei der drei Zeichen obligat. Das alle drei Zeichen positiv sind kommt bei ca. 50% aller Patienten vor.

Gangstörung:

  • Tritt als 1. Symptom auf und ist für die Diagnose obligat.
  • Kleinschrittig und breitbasiger Gang, Füße am Boden „klebend“ (Magnetphänomen) und nach außen rotiert, erhöhte Wendeschrittzahl, es treten Retropulsionen auf
  • Der Oberkörper ist, anders als beim Parkinson (DD), nicht betroffen. Dadurch wirken die relativ lockeren Arme so, als würden die Patienten mit den Armen rudern.
  • Patienten nehmen die Gangstörung häufig als leichte Gangunsicherheit oder Schwindel wahr

Demenz:

  • Vigilanzminderung, Apathie, psychomotorische Verlangsamung, Feinmotorikstörung, Störungen des Arbeitsgedächtnisses und der Exekutivfunktionen
  • Es gilt jedoch: Die Differenzierung zu anderen Demenzformen ist schwierig
  • Erinnert stark an vaskuläre Demenzformen (z.B. subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, SAE wird heute auch Subkortikale vaskuläre Demenz genanntà DD)
  • Zudem liegt eine hohe Komorbidität mit der Alzheimer-Demenz vor

Harninkontinenz:

  • Neurogene Harninkontinenz durch autonome Detrusorhyperaktivität und fehlender neuronaler Hemmung
  • Urge-Inkontinenz: Häufiger Harndrang, Nykturie
  • DD bei Männern: Benigne Prostatahyperplasie; Die Vorstellung beim Urologen kann daher sinnvoll sein

Wie kann man den NPH diagnostizieren?

Die Diagnose erfolgt in Zusammenschau der Anamnese, Klinik, Bildgebung und Liquordiagnostik.
Diagnosekriterien:

  • Schleichender Beginn der Symptomatik (>3 Monate, subakut)
  • 2 von 3 Leitsymptomen des Hakim-Trias
  • Pathologischer Bildbefund

Wir haben für euch bereits einen Podcast (Nr. 6) mit Lars Kübler (Facharzt für Neurologie) aufgenommen, welcher sich ausführlich mit dem NPH aus radiologischer Sicht beschäftigt. Um mehr zur Bildgebung zu erfahren, könnt ihr sehr gerne dort reinhören.

Bildgebung

Die Bildgebung sollte, wenn möglich, mit einem MRT erfolgen.

  • Ventrikel erweitert
  • Seiten- und Vorderhörner abgerundet
  • Evans-Index: Verhältnis maximale Ventrikelbreite der Vorderhörner in Bezug auf den Schädeldurchmesser auf gleicher Höhe. Ein Evans-Index > 0,3 spricht für einen NPH.
  • Corpus callosum – Winkel: Wird in koronaren Schichten auf Höhe der Commissura posterior bestimmt. Winkel zwischen 40-90° weisen auf einen NPH hin.
  • Disproportionale Erweiterung der äußeren Liquorräume mit Weitstellung der Subarachnoidalräume im Bereich der Sylvischen Fissur.
  • Parasagittal eher enge Räume
  • Periventrikuläre Hyperdensitäten (erschweren die Differenzierung zur SAE)
  • Fleur void-Phänomen (wenig spezifisch)

Liquordiagnostik:

  • Spinal TAP-Test: Es wird eine Gehstrecke definiert. Vor und nach Ablassen von 30 – 50 ml Liquor erfolgt die Untersuchung des Gangbildes (Schrittzahl, Geschwindigkeit, Wendeschrittzahl). Eine Besserung der Gangstörung ist nach ca. 1-2 Stunden zur erwarten. Der größte Effekt stellt sich nach 24-48 Stunden ein.
  • Eine Druckmessung kann einen normalen oder erhöhten Liquordruck anzeigen. Entgegen der Krankheitsbezeichnung würde ein erhöhter Druck eher für einen NPH sprechen. Ein normaler Liquordruck ist eher unspezifisch.
  • In diesem Fall werden bevorzugt traumatische Nadeln mit höherem Durchmesser genutzt, um ein Nachlaufen des Liquors zu ermöglichen.
  • Eine Besserung der Gangstörung um 20% wird als signifikant angesehen.
  • Werte unterhalb einer 20%igen Besserung schließen eine NPH allerdings nicht aus. Der Test kann im Abstand von jeweils einem Tag bis zu zweimal wiederholt werden.
  • Eine weitere Möglichkeit ist die kontinuierliche Ablassung des Liquors mit Hilfe einer Drainage über 3 Tage. So können täglich 150 – 300ml Liquor abgelassen werden.

Wie kann der NPH therapiert werden?

Steht die NPH-Diagnose fest, ist die operative Shunt-Anlage indiziert. Hierbei gilt: Je früher der Shunt angelegt wird, desto besser die Prognose. Gangstörungen sprechen gut auf die Anlage eines Shuntes an. Wogegen die Harninkontinenz nur wenig und die Demenz kaum zu beeinflussen sind.
Weiterhin ist die intermittierende therapeutische Liquorpunktion eine Alternative zur Operation. Hierfür muss der Patient allerdings ausreichend lange (z.B. >3 Monate) von der Punktion profitieren.

Eine medikamentöse Therapie mit Acetazolamid wurde in Studien erprobt. Leider hat die Therapie nicht die gewünschte Wirkung gezeigt.

Was sind wichtige Differentialdiagnosen (DD)?

  • Subsklerotische arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) bzw. Subkortikale vaskuläre Demenz: Wenn die Klinik und Bildgebung nicht eindeutig sind, sollte für die Abgrenzung zum NPH eine Liquorpunktion erfolgen.
  • Alzheimer: Der NPH ist häufig mit Alzheimer vergesellschaftet. Eine Liquoruntersuchung mit Bestimmung der Neurodegenerationsmarker kann hier wegweisend sind.
  • Parkinson: Bei Parkinson sind im Gegensatz zum NPH die oberen Extremitäten ebenfalls von der Gangstörung betroffen.