Ein interdisziplinärer Blick auf die Riesenzellarteriitis und die Polymyalgia rheumatica als Großgefäßvaskulitis

Willkommen zum Klinisch Relevant Podcast zum Thema Riesenzellarteriitis (ehemals: Arteriitis temporalis) mit Dr. Philipp Severin.

Dabei handelt es sich um eine Erkrankung, die nicht so leicht zu diagnostizieren ist und sich an der Schnittstelle zwischen der Rheumatologie und Neurologie befindet. Wir möchten euch vermitteln, welche Symptome euch hellhörig werden lassen sollten, woran ihr labordiagnostisch denken müsst und welche bildgebenden Verfahren aktuell am sensitivsten sind. Weiterhin wird es natürlich um die neuen therapeutischen Möglichkeiten und mögliche Fallstricke bei der Therapie mit Glucocorticoiden gehen.

Viel Spaß!

Welche Symptome haben die Patienten?

Riesenzellarteriitis:

  • Kopfschmerzen
  • Claudicatio masticatoria (Schmerzen beim Kauen)
  • Amaurosis fugax
  • Visusstörungen

Symptome im Grenzbereich zur Polymyalgia rheumatica (PMR)

  • Proximal betonte Schmerzen der oberen Extremität
    • Insbesondere im Schultergürtel und Oberarm
    • Beckengürtel und Oberschenkel
  • Einschränkungen im Alltag werden häufig beschrieben. Beispielsweise beim Entnehmen von Gegenständen aus Regalen.

Labor:

  • BSG erhöht (Sturzsenkung)
  • CRP erhöht
  • Procalcitonin niedrig oder im Normbereich

Pathophysiologie
– Sind die proximalen Extremitätenschmerzen auf eine Entzündung der proximalen Arterien zurückzuführen? Welche neuen Erkenntnisse gibt es?

  • Isolierte Arteriitis temporalis vergleichsweise selten
  • Bei der Anwendung sensitiver Bildgebungsverfahren sind bei fast allen Patienten weitere Manifestationen feststellbar
  • Häufig sind die proximale Aorta oder auch die Aorta abdominalis bzw. die Iliakalgefäße betroffen.
  • Entzündungen können weiterhin von der A. subclavia bis in die A. axillaris reichen
  • Vereinzelt wurde auch von Entzündungen in der A. brachialis berichtet.
  • Carotiden sind häufig betroffen
  • Proximale Myalgien sind nicht nur auf die Arteriitiden zurückzuführen
  • Typisch sind bei der PMR Bursitiden (insbesondere im Schultergürtel)
  • Die Bursitis wurde als Kriterium für die Diagnose aufgenommen
  • Insgesamt scheint das Immunsystem in seiner Aktivität hochreguliert zu sein, sodass es zu einer Betroffenheit der Arterien oder des Bewegungsapparates kommt. Eine Proliferation der Synovia, wie sie bei der Rheumatoiden Arthitis (RA) oder Psoriasisarthitis vorkommt, liegt allerdings nicht vor.
  • Bei der late onset RA liegt als Symptom ebenfalls eine Polymyalgie vor

Diagnostik

  • Riesenzellarteriitis ist im Wesentlichen eine Ausschlussdiagnose
  • Es müssen andere Ursachen wie z.B. eine infektiöse Genese ausgeschlossen werden
  • Ursprünglich wurde die Arteriitis temporalis mit einer Biopsie gesichert. Aktuell wird diese allerdings kaum noch durchgeführt.
    • Die Biopsie ist häufig nicht zeitnah und schnell durchzuführen
    • Muss beidseits durchgeführt werden (min. 1 cm lang). Die Patienten haben dadurch einen relevanten Defekt an den Arterien.
    • Die Biopsie ist schwierig zu befunden. Das Ergebnis der Befundung hängt somit in uneindeutigen Fällen sehr stark vom Pathologen ab.
    • Weiterhin ist die bildgebende Technik immer besser geworden und ist leichter bzw. schneller durchzuführen.
  • Die Diagnostik soll die Einleitung der Therapie nicht verzögern! Dies gilt insbesondere bei Patienten mit ophthalmologischen Symptomen!
  • Arterien, die mit dem Ultraschall untersucht werden:
    • A. temporalis
    • A. carotis interna/externa
    • A. subclavia
    • A. axillaris
    • A. brachialis (proximal)
    • Aorta abdominalis
    • Inguinalgefäße
  • Typische sonographische Befunde:
    • Halozeichen: Echoarme, konzentrische Wandverdickung, aufgrund der kreisrunden Infiltration der Gefäßwand
  • Häufig liegt eine PMR vor, bei der festgestellt werden muss, ob zusätzlich eine Riesenzellarteriitis vorliegt. In Abhängigkeit davon, sind weitere Therapieentscheidungen zu treffen (siehe unten).
  • Weitere Diagnostik:
    • PET-CET extrakraniell (sehr sensitiv): Insbesondere für die Aorta ascendens bzw. Aorta thoracica
    • MR-Angio: Insbesondere für Halsgefäße gut geeignet. Nicht immer zeitnah verfügbar. Nachteil: Abgrenzung Gefäßwand und Lumen schlecht möglich. Spezielle Techniken wie die black blood MRT ermöglichen die bessere Darstellung der Gefäßwand.

Therapie

  • Für die PMR reichen in der Regel 20 mg an Glucocorticoiden mit einem entsprechendem Reduktionsplan
  • Riesenzellarteriitis: 1 mg/kgKG; Bei ophthalmologischer Beteiligung: NOTFALL à Stoßtherapie mit 500 – 1000 mg Prednisolon i.v. für 3 – 5 Tage
  • Reduktionsplan: Es gibt keine einheitlichen Empfehlungen. Es gibt einen Reduktionsplan (52 Wochen), der in einer Studie zu deutlich weniger Rezidiven geführt hat als ein Plan mit 24 Wochen. Hierbei wird dennoch angestrebt möglichst früh unter 25 bzw. 30 mg/d an Kortison (= 7,5 mg Prednisolon/Tag als Cushingschwelle) zu kommen.
  • Neben der eigentlichen Grunderkrankung sind auch die Nebenwirkungen einer Langzeit-Glucocorticoidtherapie schädlich für die Patienten.
  • Exkurs: Neben klassischen Chemotherapien konnte man bis jetzt nur bei Glucocorticoiden (>10mg/d) einen Zusammenhang zwischen Immunsuppressivum und Schwere der COVID-19 Infektion feststellen.
  • Steroidsparende Komedikationen wie z.B. mit Methotrexat werden selten genutzt, da es hierfür keine Evidenz gibt. Nur wenige Patienten profitieren davon. Bei einigen Patienten, die zusätzlich eine Rheumatoide Arthritis entwickeln, macht eine Kombination sicherlich Sinn.
  • Therapie mit Interleukin-6 Antagonisten sind allen anderen Therapien deutlich überlegen.
  • Thrombozytenaggregationshemmer: Es gibt hierzu kaum klinische Studien. In den hochinflammatorischen Phasen zur Thromboseprophylaxe kann z.B. ASS gegeben werden.
  • Therapie mit Interleukin-6 Antagonisten sind allen anderen Therapien deutlich überlegen. Beide Medikamente sind für die RA zugelassen.
    • Tocilizumab (monoklonaler Antikörper): Zugelassen für Riesenzellarteriitis, s.c.-Injektion, 1/Woche; Nach einem Jahr (52 Wochen) kann gemeinsam mit dem Patienten überlegt werden, das Injektionsintervall zu strecken (z.B. auf zweiwöchentliche Injektionen)
    • Sarilumab (monoklonaler Antikörper)
  • Biomarker/Surrogatparameter: Leider konnten aktuell noch keine Surrogatparameter festgestellt werden.
  • Woran erkennt man einen Relapse: Ein CRP-Anstieg und klinische Symptomatik im Rahmen der Glucocorticoidtherapiereduktion sprechen für einen Schub der Erkrankung.
    Unter einer IL6-Antagonisten-Therapie steigt das CRP selbst bei einer Infektion nicht mehr an!
  • Schübe/Relapses:
    • Es gibt keinen serologischen Parameter, der bei der Schubdiagnostik hilft.
    • 60-80% der Therapieabsetzer bekommen wieder einen Schub.
    • Es soll keine dauerhafte Glucocorticoidtherapie erfolgen!
    • Sehr lange galt der Grundsatz, die Therapie unter der Cushingschwelle ist tolerabel. Neue Studien zeigen jedoch, dass selbst geringe Mengen an Glucocorticoiden (z.B. 2 mg bei einer Cushingschwelle von 7,5 mg) zu signifikant mehr schweren Infektionen, die stationär behandelt werden müssen, führen.

Kontrollfragen

  1. Welche Symptome sind bei der Riesenzellarteriitis am häufigsten vorzufinden?
    a) Hemiparesen
    b) Schwindel
    c) Kopfschmerzen
    d) Claudicatio masticatoria
  2. Welche Aussagen sind richtig?
    a) BSG und CRP spielen bei der Diagnostik nur eine untergeordnete Rolle
    b) Das CRP ist ein Surrogatmarker
    c) BSG und CRP spielen in der Labordiagnostik eine große Rolle
    d) Es ist immer nur die A. temporalis betroffen
  3. Welche neuen Therapien sind für die Riesenzellarteriitis zugelassen?
    a) B-Zell-depletierende Antikörper (Anti CD20-AK)
    b) Jak-Inhibitoren
    c) TNF-Blocker
    d) IL6-Antagonisten
  4. Wie erfolgt die Therapie der Amaurosis fugax?
    a) 500 – 1000 mg Prednisolon Stoßtherapie über 3-5 Tage
    b) 100 mg Prednisolon Stoßtherapie über 7 Tage
    c) 50 – 100 mg Prednisolon Stoßtherapie über 3-5 Tage
    d) IL-6-Antagonisten
  5. In welchen Arterien kommt es im Rahmen der Riesenzellarteriitis zu Entzündungen?
    a) A. temporalis
    b) A. subclavia
    c) A. brachialis (proximal)
    d) Aorta ascendens

Disclaimer:

Bei den Podcasts von Klinisch Relevant handelt es sich um Fortbildungsinhalte für Ärzte und medizinisches Personal und keinesfalls um individuelle Therapievorschläge. Sie ersetzen also keineswegs einen Arztkontakt, wenn es um die Behandlung von Erkrankungen geht.
Dabei spiegeln die Beiträge den Kenntnisstand unserer medizinischen Partner und Experten wider, den sie nach besten Wissen und Gewissen mit Dir teilen. Häufig handelt es sich dabei auch um persönliche Erfahrungen und subjektive Meinungen.
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